Formularz oświadczenia dotyczącego zainteresowania nabyciem praw do Wyniku badań
________________________________				
________________________________
________________________________
________________________________
(zgłaszający Wynik badań, imię, nazwisko, jednostka organizacyjna)

OŚWIADCZENIE
W związku ze zgłoszeniem Wyniku badań pn. _____________________________________, dokonanym w dniu ___________________ oświadczam/y, że jestem/jesteśmy zainteresowany/ni nabyciem tych praw, zgodnie z art. 86e ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (tekst jednolity Dz. U. z 2016 roku poz. 1842).

_______________________________
(podpis/y dokonującego/ych zgłoszenia Wyniku badań)

_____________________________________
(miejscowość, data)